Что надо знать о полисе ОМС, чтобы он приносил максимум пользы

Полис ОМС (полис обязательного медицинского страхования) — документ, который даёт право на получение медпомощи на территории Российской Федерации бесплатно. Воспользоваться полисом ОМС можно в государственных медицинских учреждениях и ряде частных клиник. Документ нового образца представляет собой пластиковую карту с электронным носителем. Часто также можно встретить полис ОМС в форме бумажного бланка. Медицинские учреждения, которые находятся в системе ОМС, принимают любой образец.

Виды и формы медпомощи

 
На основании федерального закона по ОМС можно получить все виды медпомощи:

• Первичная медико-санитарная помощь. Включает в себя доврачебную, врачебную и специализированную медицинскую помощь. Диагностика, профилактические и лечебные мероприятия могут оказываться амбулаторно или в условиях дневного стационара, неотложно или планово.
• Скорая медицинская помощь. Оказывается в случае травм, заболеваний в фазе обострения и других состояний больного, которые требуют срочного врачебного вмешательства. Манипуляции проводятся в амбулатории, стационарных условиях или вне медучреждения.
• Специализированная. Включает диагностику, лечение и профилактику заболеваний и состояний, в том числе во время беременности, родов и послеродового периода, когда требуется применение специальных методов или технологий.
• Высокотехнологичная. Является частью специализированной и подразумевает применение сложных или уникальных, но доказавших свою эффективность методов лечения. Сюда входят клеточные технологии, ИТ, роботизированная техника, генная инженерия и другие.
• Паллиативная. Представляет собой комплекс лечебных и мероприятий психологического характера, направленных на повышение качества жизни пациентов, которые страдают неизлечимыми болезнями.
• Реабилитация. Мероприятия, направленные на полное или частичное восстановление нарушенных функций органов или систем организма. Могут применяться природные лечебные факторы, немедикаментозная и лекарственная терапия, другие методы.

В рамках территориальных программ ОМС оказываются такие формы бесплатной медицинской помощи:

• плановая — профилактические мероприятия при состояниях, не несущих угрозу жизни и не требующих срочной врачебной помощи;
• неотложная — манипуляции при внезапном обострении заболеваний, когда жизни пациента ничто не угрожает;
• экстренная — мероприятия при внезапном обострении болезни или состояниях, которые представляют угрозу для жизни.

Региональные власти имеют право расширять базовую программу.

Если вам нужен приём у медицинского специалиста, выберите поликлинику и запишитесь на приём к врачу, заполнив электронную форму записи. Для этого вам потребуется ваш полис обязательного медицинского страхования. Вы можете записать на прием другого человека – для этого достаточно указать в форме записи его ФИО, дату рождения, номер полиса ОМС и СНИЛС (при наличии).

Заболевания и состояния

 
Перечень заболеваний, при которых предоставляется лечение по ОМС, выглядит так:

• паразитарные и инфекционные;
• опухоли;
• заболевания нервной, мочеполовой, эндокринной и костно-мышечной систем и кровообращения;
• болезни органов пищеварения, дыхания и кроветворных;
• травмы и отравления;
• иммунные нарушения;
• врождённые пороки, хромосомные мутации;
• офтальмологические и ЛОР-болезни;
• нарушения метаболизма;
• заболевания кожи и подкожной клетчатки;
• беременность, роды, послеродовой период, аборты;
• определённые состояния у детей, возникающие в перинатальный период.

Что не входит в программу ОМС

• Любое лечение без назначения медицинского работника.
• Проведение освидетельствований и экспертиз.
• Лечение на дому по желанию, а не по особым показаниям.
• Прививки вне государственных программ.
• Санаторно-курортное лечение, если вы не больной ребёнок или пенсионер.
• Косметологические услуги.
• Гомеопатия и народная медицина.
• Зубные протезы.
• Отбеливание зубов.
• Палаты повышенной комфортности.

Как сделать операцию по свидетельству ОМС

 
Оперативное вмешательство, которое также входит в список медицинских услуг, может быть бесплатным, если человек имеет ОМС. Главное, чтобы было назначение врача, а операция входила в список, предусмотренный программой медицинского страхования. Найти такой перечень можно на сайте фонда.

Человек, которому назначена плановая операция по полису ОМС, должен действовать по следующему алгоритму:

• выбрать медицинское учреждение и врача;
• оформить пакет документов;
• сдать анализы;
• госпитализироваться в стационар;
• перенести операцию;
• получить выписку. Выписываться после операции стоит только тогда, когда разрешит врач.

Выбор больницы

 
Полис ОМС позволяет бесплатно получить комплекс медицинских услуг в любой муниципальной больнице. Пациент вправе обратиться в любое медучреждение, не объясняя причину, почему он решил здесь лечиться. Рейтинг Горздрава — один из главных критериев. Также стоит обращать внимание на удалённость больницы от места проживания. Когда выбор будет сделан, следует позвонить в учреждение, чтобы уточнить, есть ли место в отделении, и записаться.

Лекарственное обеспечение по страховке

 
Пациенты, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, имеют право на бесплатные лекарства. Уточнить перечень препаратов можно у представителя страховой организации. Этот список включает жизненно необходимые и важнейшие медикаменты. Лекарства, которые не входят в перечень ЖНВЛП, предоставляют бесплатно в таких случаях:

• по причине замены из-за аллергической реакции;
• при нетипичном течении болезни;
• по жизненным показаниям;
• при назначении медикаментов, несовместимость которых создаёт потенциальную опасность для жизни и здоровья.

Указанные факты должны иметь доказательства и быть зафиксированными в медицинских бумагах пациента. В этом случае лекарства выдают по решению специальной комиссии.

Виды полисов

 
Перед тем как получить полис ОМС, следует разобраться с форматами. На сегодня на территории России действует два вида документов.

Старый образец — бумажный. Выпускается на листе А5 светло-голубого цвета. Ранее документ выдавался на год, сейчас является бессрочным. На лицевой стороне указаны ФИО, пол и дата рождения владельца и уникальный 16-значный код. Здесь же есть специальный штрих-код, необходимый для поликлиники. На обратной стороне есть поля, где указана актуальная информация о сроке действия, печать СМО, внизу — серия и номер документа.

Новый образец — пластиковый. Имеет меньший размер. На лицевой стороне указан номер свидетельства в формате четырёх 4-значных чисел. Также здесь имеется электронный чип, похожий на тот, который используется на банковских картах. Иногда размещают наклейку с названием страховой организации, которая выдала полис медицинский ОМС. Все остальные сведения указаны на тыльной стороне.

Как получить полис ОМС

 
Если клиника рекомендует конкретную страховую организацию, таким советам можно не следовать, поскольку они незаконны. Выбор страховой компании — право каждого гражданина РФ. Раз в год (с 1 ноября) можно её менять.

Следующий этап — подготовка документов. Потребуются паспорт и СНИЛС. Если полис ОМС получают на ребёнка до 14 лет, предоставляются свидетельство о рождении, СНИЛС и документ, удостоверяющий личность законного представителя. Иностранные граждане получают полис так же, как и жители РФ, только вместо российского паспорта подают паспорт иностранного гражданина, ВНЖ.

С пакетом документов нужно прийти в медицинское учреждение и написать заявление на выданном бланке. Страховая сразу выдаст временное свидетельство. Бесплатное лечение можно получать по полису ОМС в течение 30 дней. В этот период доступен весь перечень услуг. Через месяц будет выдан постоянный полис.

Как получить ОМС (полис) онлайн жителям Красноярска и Мурманска

 
Жителям Красноярска следует знать, что оформить полис ОМС можно как лично, так и через официального представителя. Каждый застрахованный житель РФ имеет право получить дубликат документа, если оригинал пришел в негодность или был утерян. Полис позволяет получать в Красноярске и любом другом городе России не только стандартную, но и высокотехнологичную медицинскую помощь. Определить необходимость в получении ВМП может только лечащий врач.

Если в больницах Красноярска требуют оплаты за услуги, которые предоставляются по полису ОМС бесплатно, а попытка решить ситуацию на месте не увенчалась успехом, следует обращаться в страховую компанию. Также стоит помнить, что в обязанности страхового агента входит своевременное информирование застрахованных лиц об изменениях в их правах и обязанностях.

Что касается жителей Мурманска и области, они могут подать документы в электронном виде, зайдя на официальный сайт ТФОМС, принадлежащий территориальному фонду обязательного медстрахования. Ещё один способ — подача документов онлайн на Едином портале государственных и муниципальных услуг. Затем полисы получают в пунктах выдачи, соблюдая указанные сроки ожидания. Потребуются:

• скан-копия паспорта;
• фотография;
• номер полиса (если есть).

Сразу после подачи документов можно будет скачать временное свидетельство, по которому медицинская помощь оказывается в полном объёме. Получить пластиковую карту можно будет в выбранном пункте выдачи через 45 дней.

Как проверить, действителен ли полис

 
Проверить это можно посредством онлайн-сервиса на официальном веб-ресурсе. Для этого достаточно указать номер и серию (если есть) свидетельства.

Когда нужно менять свидетельство?

 
Если страховая организация устраивает, то меняют полис или оформляют его дубликат в таких случаях:

• обнаружена неточность в указанных данных;
• есть желание сменить старый образец на новый;
• свидетельство утеряно или повреждено;
• изменились личные данные: ФИО, место жительства и другие. Обращаться нужно в свою страховую медицинскую организацию, где расскажут, как получить ОМС (полис) в каждом конкретном случае. Для замены и дубликата обязательно требуется тот же пакет документов, что и при первом оформлении.

В течение полутора месяцев после регистрации поданной заявки будет выдан полис ОМС нового образца. Бумажные свидетельства больше не выдаются, хоть и предоставляется лечение по ОМС-полису старого типа.

Оформить свидетельство может каждый житель России, имеющий паспорт гражданина РФ или ВНЖ. Страховка даёт право на бесплатное получение медицинской помощи и лекарств в определённых муниципальных больницах за счёт фонда обязательного медицинского страхования. Свидетельство можно обменять или получить повторно. Жители столицы могут подать заявку онлайн.